Kunststoff, Goldinlays, Keramikinlays oder Amalgamfüllungen. Was ist medizinisch notwendig?

Viele Krankenversicherungen und auch die Beihilfe zweifeln die medizinische Notwendigkeit zahnärztlicher Behandlungsmaßnahmen im Zusammenhang mit Einlagefüllungen und Implantaten an. Bemerkenswert ist hierbei, dass die privaten Krankenversicherungen die Kosten für aufwendige Inlays aus Kunstoff-, Gold- oder Keramikmaterialen offensichtlich als medizinisch Notwendig betrachten. Durch § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in der Krankheitskostenversicherung der privaten Krankenversicherer (MB/KK) ist klargestellt, dass nicht für jede Behandlung Versicherungsschutz besteht, sondern nur für die „medizinisch notwendige Heilbehandlung“. Da keine Versicherung Leistungen bezahlt, für die sie nicht aufkommen muss, herrscht offenbar bei den privaten Krankenversicherungen die Auffassung der medizinischen Notwenigkeit von aufwendigen Einlagefüllungen.

Und wer bestimmt die medizinische Notwendigkeit?

Das Verwaltungsgericht Minden vertritt hierbei die Auffassung, dass der Behandler allein über das Vorliegen der medzinischen Notwendigkeit zu bestimmen hat. So z.B. im Urteil vom 22.09.2010 (Az. 10 K 876/09) zur Erstattung von Implantaten durch die Beihilfe. Dort heißt es:

„Die Versorgung […] mit Implantaten war notwendig im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO. […] Ob Aufwendungen notwendig und damit dem Grunde nach beihilfefähig sind, bestimmt sich danach, ob sie medizinisch geboten sind. Dies richtet sich in aller Regel nach der Beurteilung des behandelnden Arztes.“

Dies ergibt sich auch schon aus der Gebührenordnung der Zahnärzte. In §1 Abs. 2 GOZ steht:

„Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind.“

Leistungen, die nicht medizinisch Notwendig sind, darf der Arzt also gar nicht abrechnen.

Doch wie steht es bei der gesetzlichen Krankenversicherung?

Nichts anderes als diese oben beschriebene medizinisch notwendige Leistung ist die von der gesetzlichen Krankenkasse geforderte „medizinisch notwendige Heilbehandlung“. Erforderlichkeit ist gerade nicht nur eine „ausreichende“ medizinische Versorgung, es läßt sich mithin mit guten Argumenten vertreten, dass auch eine sehr gute Versorgung als notwendig im Sinne der GOZ anzusehen ist. Diese Meinung wird auch von einigen Gerichten gestüzt:

AG München, Urteil vom 25.01.1991 (Az.: 171 C 671/91)
AG Düsseldorf, Urteil vom 22.01.1992 (Az.: 24 C 13116/90)
LG Köln, Urteil vom 28.05.2008 (Az.: 23 O 102/06)

Erstaunlich ist, dass die erste hier aufgeführte Entscheidung bereits aus dem Jahr 1991 datiert. Heute muss umso mehr gelten, dass Füllungen mit Amalgam nicht mehr dem medizinischen Standart entsprechen. So führt schon das AG München 1991 aus:

„[…]Der Patient hat […] Anspruch auf eine optimale Behandlung. Nicht zutreffend ist, zahnmedizinisch notwendig sei ledigleich der Zeitaufwand für eine durchschnittliche Qualität und Präzision der zahnärztlichen Leistung. Es ist also zulässig, dass sich der Patient bei mehreren möglichen Behandlungsmethoden für eine qualitativ bessere Versorgung entscheidet.“

Eine gerichtliche Durchsetzung der Kostenübernahme bei den Krankenkassen kann sich also lohnen. Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit liegt beim Patienten. Hier kommt es auch darauf an, wie der Zahnarzt gegenüber dem Patienten abgerechnet hat! Dieser kann dem Patienten bei der Durchsetzung seiner Rechte helfen und die Beweislast zumindest zum Teil auf die Seite der Versicherung bringen.

Fragen zur Abrechung aus dem Bereich GOZ und GOÄ und zur Kostenerstattung beantworten wir Ihnen gerne! Rufen Sie uns einfach an oder mailen Sie uns! Wir beraten Sie!

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Ihr
RA Florian Schuh
elixir rechtsanwälte | martens & partner

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